来源：中华人民共和国海事局

案例回放：船载货物移位 船舶自沉

2012年2月某日上午，X轮在码头装载货物完毕，从广东茂名开航。当日晚，该轮航行至金门以东附近水域，此时，海面风浪增大，船舶纵摇较为剧烈，右艏上浪。次日2时55分，该轮通过VHF16（甚高频）向泉州话台发出紧急呼叫，但由于信号微弱，话台值班人员未能听清呼叫内容，遂告知其泉州市海上搜救中心求助热线。随后，位于X轮附近的N轮转报了呼叫内容：X轮所载货物移位，处于危险中，请求派拖轮协助。3时零4分，X轮AIS信号消失。

事后，据X轮水手回忆：事发时他在睡觉，突然听到船内广播及警铃响起，便立即赶往驾驶台，抵达驾驶台后，发现已有多名船员在此。此时，船舶右倾约10度，且倾斜角逐渐增大，风浪作用下，船舶开始剧烈摇摆，船长判断形势后，指挥船员穿好救生衣，并立刻带领船员往主甲板移动。此刻，主甲板右舷已没入水中，船员不得不跳海逃生。

此次事故造成船上11名船员全部落水，其中，1人获救，9人死亡，1人失踪。

原因分析：疏于安全主体责任落实 未把好货物装船关

海事调查发现，此次事故由多方面原因造成。其中，船方、托运人、港方未把好货物装船关是事故发生的直接原因；船舶配员不足、船员不适任是事故发生的重要原因；而恶劣的天气海况是事故发生的客观原因。

据了解，X轮本航次载运货物为高岭土，此类货物含水率若超过其适运水分极限，极易在航行中呈流态化，形成自由液面，造成货物移位，导致船舶横倾。本次案件中，事故船舶在港装货前，船方在托运人未提交完整的陶土货物检测报告、不能确认货物适运的情况下，即同意货物装船；托运人未委托理货机构对货物进行取样、制样、送检，未取得货物适运水分极限等检测报告，其提供的含水率为3.6%的检查报告为无效文件；货物生产厂家取样送检的样品，与装船运输的货物含水率相差甚大，且样品与装船货物外观、硬度有明显区别；港方在托运人提供的货物检测报告不齐全的情况下，未认真核对把关，即安排装船作业。以上各方均未履行好各自的安全生产主体责任，导致本次事故发生。

据进一步调查发现，由于航运公司疏于管理，该轮本航次存在配员严重不足的现象：高级船员中，除船长持有适任证书外，其他均未持有相应的适任证书，X轮在航行操纵、货物管理、应急处置等方面都存在安全管理隐患，以致险情发生后，未能及时释放救生艇，组织有序的弃船逃生，酿成10人死亡或失踪重大事故。加之事发时该水域气象恶劣，导致船舶摇摆、振动加剧，使船员对船舶横倾判断失误。

调查官点评：强化易流态化固体散装货物监管

针对此次安全事故，中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席吴延国进行了点评：

本事故致因涉及航运公司、船员和气象海况等多重因素，再次凸显了易流态化固体散装货物水路运输风险高，以及加强对其安全操作、过程监控和管理的重要性。就海事风险过程控制而言，需要从以下几个方面强化管理，吸取教训。

首先，从事易流态化固体散装货物水路运输的航运公司，应认真落实和执行交通运输部《水路运输易流态化固体散装货物安全管理规定》。公司应联合货源、货物托运人和船舶等相关方制定《易流态化固体散装货物装船操作手册》，严格掌握易流态化固体散装货物装船含水量标准，加强航行过程货物安全检查与稳性控制。

其次，本起事故发生的重要原因是责任相关方，尤其是船方（大副、船长）船舶驾驶专业技能不足，以致险情发生时，未能及时采取恰当应急措施。因此，航运企业应严格落实安全生产主体责任，着力提升船员安全意识、危险因素辨识能力以及对危险因素的防控能力，确保安全监管责任到人、安全管理体系有效运行。同时，在船人员应定期开展应急演练，船员必须熟练掌握船上应急操作，以备险情发生时有序组织开展自救。

最后，主管机关应加大对实际股东非法经营、船舶管理等违法行为的打击力度，加强船舶安全诚信管理，严控违法营运行为，强化安全隐患源头治理。